様式第３号（第７条，第10条関係）
年 月 日 つくば市長 宛て
つくば市介護職員キャリアアップ費用給付金交付申請書
つくば市介護職員キャリアアップ費用給付金の交付を受けたいので，次のとおり申請します。
フリガナ 生年月日 年 月 日
申請者氏名 ㊞ 性別 男 ・ 女
申請者住所 〒 － つくば市
電話番号
勤務先の介護事業所等の名称
勤務先の介護事業所等の種別 （※１）
職種（※２）
雇用契約日 年 月 日
申請額 次の計算式により，申請額を記入してください。 受講料及びテキスト代
（※３）
円 ・・・(1)
(1)÷２
(1,000円未満切捨て)
円 ・・・(2)
(2)と５万円のうち少 ない方の金額
円（申請額）
添付書類 チェック
□雇用契約書の写し等（※４） □勤務証明書（※５） □アンケート □初任者研修課程修了証の写し □初任者研修課程に係る受講料及びテキス ト代の領収証の写し □勤務実績報告書
住民情報の確認 に関する同意
当該給付金の交付に関する審査のため，市が保有する私の住民登録情報につ いて，市長が確認することに同意します。
※１ 給付金の交付を受けることができる介護事業所等の種別は，次のとおりです。
訪問介護，訪問入浴介護，通所介護，短期入所生活介護，短期入所療養介護，特定施設入 居者生活介護，地域密着型通所介護，認知症対応型通所介護，小規模多機能型居宅介護，認 知症対応型共同生活介護，地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護，複合型サービス， 介護老人福祉施設，介護老人保健施設，介護予防訪問入浴介護，介護予防短期入所生活介 護，介護予防短期入所療養介護，介護予防特定施設入居者生活介護，介護予防認知症対応型 通所介護，介護予防小規模多機能型居宅介護，介護予防認知症対応型共同生活介護，介護予 防訪問介護又は介護予防通所介護
※２ 給付金の交付を受けることができる職種は，※１に掲げる介護事業所等に勤務する職員の 職種のうち，次のとおりです。
介護職員，介護従業者，小規模多機能型居宅介護従業者，看護小規模多機能型居宅介護従 業者，看護職員，機能訓練指導員，生活相談員，支援相談員，訪問介護員，サービス提供責 任者，介護支援専門員又は計画作成担当者
※３ 研修を休んだことによる追加の受講料等，研修の修了に最低限必要となる費用以外の費用 を除いた額を記載してください。
※４ 雇用契約書は，雇用形態，雇用契約日，雇用期間及び勤務場所が記載されており，代表者 印が押印されているものに限ります。なお，雇用契約書でなく，雇用形態，雇用契約日，雇 用期間及び勤務場所を証する書類で代表者印が押印されているものも可とします。
